急性期病院で2013年から理学療法士として働いています。
理学療法士であれば、歩行観察・分析をする機会は多くあると思います。
一定のコンセンサスが得られていると思いますが、
歩行速度向上には前方推進力が鍵であり、特に足関節底屈筋の役割は大きいです。
研究では足関節底屈筋の歩行への影響を図る場合、
床に床反力計を埋め込んで測定する必要がありますが、臨床現場ではなかなか難しいです。
では、どうやって臨床現場で歩行時の足関節底屈筋によるPull-off機能を評価すればよいか悩んでいませんか？
この記事では、観察による歩行分析の有効性を解説していきたいと思います。
この記事のKey Questionは、
- 理学療法士は脳卒中患者のPush-off機能を観察できるのか？
この記事を読むと臨床現場で観察による歩行分析でPull-off機能の測定に関しての学びになります。
お付き合い頂けたら幸いです。
3次元動作解析だけでは臨床応用しにくい
理学療法士にとって歩行観察・分析は臨床では必須スキルです。
今でも苦手意識がありますが、
学生時代に漠然と歩行観察していた時よりも今の方が着目するポイントがある程度しぼれているため観察・分析がしやすくなっている気がします。
学生時代に漠然と歩行観察していた時よりも今の方が着目するポイントがある程度しぼれているため観察・分析がしやすくなっている気がします。
脳卒中後の歩行障害は様々であり、
適切な治療戦略の立案および歩行リハビリテーションの治療介入効果を観察できることは臨床上重要となってきます。
適切な治療戦略の立案および歩行リハビリテーションの治療介入効果を観察できることは臨床上重要となってきます。
最近では脳卒中片麻痺患者の歩行分析の研究が進み、その特性が明らかになってきています。
しかしながら、
3次元動作解析や床反力計で導き出された結論だけでは、臨床応用するには障壁があります。
3次元動作解析や床反力計で導き出された結論だけでは、臨床応用するには障壁があります。
3次元動作解析や床反力計を用いた分析では、詳細な情報を手にすることができますが、
手間や労力がかかり、特に急性期患者では測定を行うこと自体が難しいと思います。
また、私たち理学療法士は運動療法を提供し、経時的な変化を歩行観察を通して評価して、プログラム内容の継続や変更の判断を日々行っていると思います。
実験室で得られた有益な知見は、そのままでは患者にとってあまり価値あるものではありません。
その知見を臨床現場に落とし込むことができて、ようやく患者に価値を還元することができます。
臨床現場でPush-off機能を評価することは可能か？
Push-off機能は、脳卒中後に頻繁に障害される歩行の重要な運動要素です。
特に前方推進力を得るために、つまり歩行速度を増加させるためにこの機能が欠かせません。
前方推進力に関する記事に興味がある方は下記を参照ください。
今回紹介する論文は、
理学療法士が脳卒中患者の歩行時のpush-off機能をリアルタイムで臨床的に観察し，
理学療法士が脳卒中患者の歩行時のpush-off機能をリアルタイムで臨床的に観察し，
評価尺度に基づいた段階付けのその精度を検証した研究です。
さらに、3週間のリハビリテーション期間中に生じた歩容の変化に対して，
これらの観察に関連する測定誤差を定量化することも行われました。
研究の諸条件は、以下の通りです。
観察者：
セラピストは、研究の対象となる脳卒中患者の治療を担当している場合に参加することができました。
セラピストの臨床経験は0.6年から10年であり，平均は5.3年でした。これらのセラピストは脳卒中患者の歩行を頻繁に評価しており，全員が毎日または週に3回歩行の評価を行っていました。
対象の参加条件：
・最近発症した脳卒中により歩行機能障害があり、現在歩行障害またはバランス障害のリハビリテーションを受けていること
・厳密な監視下で8mの試歩が可能であること
・脳卒中以前は自立歩行が可能であったこと
・簡単な命令に従えること
でした。
対象者の属性：
平均年齢62.7±13.8歳（範囲：32-76歳）、脳卒中発症後平均94±50.5日（範囲：32-183日）でした。
データ収集：
リハビリテーション施設に入院した直後、または患者が監視下で安全に歩行できるようになり、手順を完了するのに十分な持久力を持つようになったときに行いました。
リハビリテーション施設に入院した直後、または患者が監視下で安全に歩行できるようになり、手順を完了するのに十分な持久力を持つようになったときに行いました。
次に、観察による歩行分析で用いられた評価尺度は以下のものです。
引用：McGinley JL, Goldie PA, Greenwood KM, Olney SJ. Phys Ther. 2003 Feb;83(2):146-60.一部改変
それでは、評価尺度の詳細を説明します。
・観察評価尺度は2つの11段階の順序尺度で構成されています。
1つは「abnormal」なPush-off能力を示すもの、
もう1つは「normal」なPush-off能力を示すものです。
1つは「abnormal」なPush-off能力を示すもの、
もう1つは「normal」なPush-off能力を示すものです。
・各スケールには0から10の番号が振られています。
・abnormal scaleは、「No Push-off（Push-offなし, abnormalの中で最低）」（0点）～「Just Abnormal（abnormalの中で最高）」（10点）です。
・normal scaleのアンカーは「Just Normal（normalの中で最低）」（0点）と「Upper Limit of Normal（normalの中で最高）」（10点）です。
なお、normal scaleは、年齢を一致させた集団の中で反映される正常な変動の範囲（すなわち、この年齢の人のpush-offの正常範囲内であると考えられるもの）を表しています。
・観察者は各歩行のスコアをabnormalまたはnormal scaleの
どちらか一方に丸をつけて評価します。
最後に、この研究の結果を示します。
A high correlation was obtained between the observational ratings and the measurements of peak ankle power generation (Pearson r＝0.98). The standard error of estimation of ankle power generation was .32W/kg.引用：McGinley JL, Morris ME, Greenwood KM, Goldie PA, Olney SJ. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jun;87(6):779-85.
論文の結果は、
・観察評価と足関節底屈ピークパワー生成の測定値の間に高い相関が得られた（Pearson r=.98）。
・足関節底屈パワー生成の推定値の標準誤差は0.32W/kgであった。
とあり、
理学療法士は、脳卒中後の歩行時のpush-offについて正確なリアルタイム臨床観察を行うことができると結論付けています。
まとめ
フィジオライオン的まとめは、
- 担当脳卒中患者であれば理学療法士はPush-off機能を歩行観察で評価できる。
今回は、臨床現場で普段行っている歩行観察、特に脳卒中患者のPush-off機能の評価に関して説明しました。
歩行速度改善を目標に設定している患者を担当する際は、
Push-off機能に対してアプローチする必要性の判断や
自分が行っている運動療法の経時的な効果判定のために
自分が行っている運動療法の経時的な効果判定のために
歩行観察によってPush-off機能を評価することが有用かもしれません。
臨床経験でなんとなく行っていることを言語化して表現できるようになると臨床レベルは向上していくと思います。
このテーマに興味を持っていただいた方は、
当ページの内容を鵜呑みにせずに1次情報にあたってください。
あくまでもフィジオライオンのフィルターを通しての解釈となっています。
コメント欄で皆さんの”考え”を共有していただけたら幸いです。
昨日の自分よりも1％成長がモットーのフィジオライオンがお送りしました。
今後ともよろしくお願いいたします。
